Pentingnya Memahami Polis Asuransi agar Klaim Tidak Ditolak

JAKARTA, KOMPAS.com — Di tengah meningkatnya biaya layanan medis dan ketidakpastian risiko kesehatan, kepemilikan asuransi kesehatan menjadi bagian penting dalam perencanaan keuangan masyarakat.

Polis asuransi berfungsi sebagai perlindungan finansial terhadap berbagai biaya perawatan, mulai dari konsultasi dokter hingga rawat inap, sesuai manfaat yang tercantum dalam kontrak.

Bagi banyak orang, asuransi kesehatan kerap dianggap sebagai penyelamat dalam situasi darurat medis.

Baca juga: Asosiasi Asuransi Jiwa Dukung Program Penjaminan Polis Diluncurkan Mulai 2027

Dok. Shutterstock/ Monster Ztudio Ilustrasi asuransi kesehatan

Namun, pemahaman terhadap isi polis masih sering terabaikan, padahal polis merupakan kontrak yang mengikat antara nasabah dan perusahaan asuransi.

Di dalamnya tercantum ketentuan mengenai hak dan kewajiban kedua belah pihak, termasuk cakupan manfaat, biaya, risiko, prosedur klaim, hingga klausul pengecualian.

Dengan membaca dan memahami syarat serta ketentuan dalam polis, nasabah dapat mengetahui secara jelas manfaat perlindungan yang dimiliki.

Hal ini juga membantu memastikan proses klaim di kemudian hari dapat berjalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Baca juga: LPS Sebut Persiapan Program Penjaminan Polis Capai 80 Persen

Klausul pengecualian yang perlu dicermati

Setiap polis asuransi memiliki ketentuan berbeda, tergantung jenis produk yang dipilih. Salah satu bagian penting adalah klausul pengecualian, yaitu kondisi atau situasi tertentu yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi.

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Beberapa kondisi yang umumnya termasuk dalam pengecualian antara lain penyakit yang tidak tercakup dalam manfaat polis, klaim dalam masa tunggu, cedera akibat tindakan kriminal, kelainan bawaan atau penyakit keturunan, serta tindakan medis yang tidak berkaitan dengan kebutuhan medis seperti operasi kosmetik.

Dalam produk asuransi kesehatan Prudential Indonesia, salah satu pengecualian yang menjadi perhatian adalah perawatan atau pengobatan eksperimental.

Disebutkan bahwa perawatan eksperimental merupakan tindakan yang menggunakan metode, prosedur, teknologi, atau bahan yang belum terbukti efektif berdasarkan ilmu kedokteran barat dan/atau belum memperoleh persetujuan dari otoritas berwenang di negara tempat tindakan dilakukan.

Baca juga: LPS Siapkan 2 Skenario Implementasi Program Penjaminan Polis Asuransi

Suatu tindakan tetap dapat dikategorikan sebagai eksperimental meskipun dilakukan di rumah sakit besar, direkomendasikan oleh dokter, atau telah tersedia secara komersial, apabila belum tercantum dalam pedoman medis resmi atau belum memenuhi kriteria ilmiah dan regulator.

Penilaian terhadap terapi juga mempertimbangkan sejumlah aspek, seperti status persetujuan oleh otoritas seperti BPOM, FDA, atau EMA, kekuatan bukti ilmiah, tujuan klinis, serta tingkat pengakuan dalam sistem layanan kesehatan.

Sebagai contoh, dalam penanganan kanker payudara, terapi Immune Cell Therapy (ICT) yang menggunakan darah pasien untuk diolah dan dikembalikan kembali, termasuk dalam kategori eksperimental sehingga tidak ditanggung dalam manfaat polis asuransi kesehatan Prudential Indonesia.

Pentingnya keterbukaan informasi nasabah

Selain memahami isi polis, nasabah juga perlu memberikan informasi yang lengkap dan sesuai fakta saat pengajuan asuransi. Informasi tersebut mencakup riwayat kesehatan, hobi, hingga gaya hidup seperti konsumsi alkohol.

Baca juga: Penyelamatan Polis Asuransi Jiwasraya ke IFG Life jadi Momen Kembalinya Kepercayaan Publik

SHUTTERSTOCK/9DREAM STUDIO Ilustrasi asuransi jiwa.