Selain Skema Patungan Bayar Klaim, Ini Aturan Baru Asuransi Kesehatan

JAKARTA, KOMPAS.com - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025).

Ini merupakan langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan.

Adapun, salah satu poin yang mendapatkan perhatian masyarakat adalah terkait dengan patungan pembayaran klaim asuransi kesehatan atau skema pembagian risiko.

Baca juga: Apa Bedanya BPJS dan Asuransi Kesehatan? Ini yang Perlu Diketahui

FREEPIK/FREEPIK Asuransi adalah sebuah perjanjian hukum antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).

Plt Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK M. Ismail Riyadi mengungkapkan, berdasarkan pengalaman di berbagai negara, mekanisme pembagian risiko (co-payment) atau deductible akan mendorong peningkatan kesadaran pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

"Dengan aturan baru ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global," kata dia dikutip dari keterangan tertulis, Sabtu (7/6/2025).

Selain itu, OJK juga memiliki mengatur beberapa ketentuan dalam dalam SEOJK yang baru.

Misalnya, aturan penyesuaian fitur produk coordination of benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Baca juga: Apa Manfaat Memiliki Asuransi Kesehatan?

Aturan baru OJK ini juga mewajikan perusahaan asuransi yang memiliki produk asuransi kesehatan untuk memiliki tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).

Perusahaan asuransi juga wajib memiliki dewan penasihat medis (medical advisory board) dan sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan.