Peserta Asuransi Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Biaya, YLKI Minta OJK Kaji Ulang Aturannya

JAKARTA, KOMPAS.com - Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia (YLKI) mengkritik aturan baru Otoritas Jasa Keuangan (OJK) yang mewajibkan peserta asuransi kesehatan ikut menanggung biaya klaim sedikitnya 10 persen dari total pengajuan klaim.

Ketentuan baru itu tertuang dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan yang diterbitkan pada 19 Mei 2025.

SE OJK tersebut mewajibkan produk asuransi kesehatan memiliki skema co-payment atau pembagian risiko dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit.

Baca juga: Aturan Baru OJK, Peserta Asuransi Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Biaya Berobat

Peserta paling tidak harus menanggung sedikitnya 10 persen dari total pengajuan klaim, dengan batas maksimum untuk rawat jalan sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim asuransi dan untuk rawat inap maksimal sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.

Sekretaris Eksekutif YLKI, Rio Priambodo, mengatakan bahwa YLKI mengkritik perubahan aturan asuransi kesehatan tersebut karena seharusnya klaim peserta asuransi dijamin 100 persen oleh perusahaan asuransi sebagai bentuk pertanggungan terhadap konsumen.

Selain itu, ketentuan baru ini juga akan merugikan peserta asuransi yang sudah telanjur mengontrak polis dengan pihak asuransi karena terjadi perubahan mendadak yang merugikan mereka.

"YLKI meminta OJK mengkaji ulang aturan pembebanan biaya 10 persen tersebut. Tentu ini berdampak besar terhadap konsumen yang sudah berjalan," ujarnya saat dihubungi Kompas.com, Rabu (4/6/2025).

Menurut dia, OJK perlu mengkaji kembali aturan tersebut karena dapat menimbulkan kerancuan atas kontrak polis yang sudah telanjur disepakati oleh peserta dan pihak asuransi.

"Aturan OJK bisa mengubah proses bisnis di luar kontrak polis. Sebab, konsumen sudah menandatangani kontrak polis di awal asuransi, namun OJK bisa mengeluarkan aturan mengenai kenaikan iuran maupun aturan lain," jelasnya.

Sebagai informasi, aturan tersebut juga menyebutkan bahwa perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum terkait co-payment yang lebih tinggi, sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung, atau peserta.

Kesepakatan itu juga perlu dinyatakan dalam polis asuransi.

Dalam hal produk asuransi kesehatan diberlakukan koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan, disebutkan nilai pembagian risiko (co-payment) paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim, dihitung dari total pengajuan klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi.

Adapun ketentuan pembagian risiko (co-payment) yang dimaksud hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care).

Baca juga: Skema Co-Payment Asuransi Kesehatan Diklaim Bisa Bikin Premi Turun