Peserta Asuransi Wajib Patungan Bayar Klaim Obat, Bikin Premi Jadi Lebih Murah?

JAKARTA, KOMPAS.com - Masyarakat belakangan ini dihebohkan dengan adanya wacana peserta asuransi kesehatan swasta wajib ikut tanggung 10 persen klaim biaya berobat mulai tahun depan.

Wacana tersebut tertuang dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan pada 19 Mei 2025.

Dalam SEOJK tersebut, tertuang ketentuan mengenai produk asuransi kesehatan harus memiliki skema co-payment atau pembagian risiko dengan pemegang polis.

Lantas, seperti apa bunyi aturan peserta asuransi wajib tanggung 10 persen biaya klaim tersebut?

Baca juga: Peserta Asuransi Wajib Tanggung 10 Persen Klaim Biaya, YLKI Minta OJK Kaji Ulang Aturannya

Dalam Pasal 5 SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tertulis, produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko atau co-payment yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim.

Adapun, batasan maksimum pembagian risiko untuk rawat jalan sebesar Rp 300.000 per pengajuan klaim asuransi.

Sementara, pembagian risiko untuk rawat inap maksimal sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.

Ketentuan dari SEOJK itu mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026. Sedangkan, perusahaan asuransi wajib menyesuaikan produknya paling lambat 31 Desember 2026.

Alasan Perlunya Aturan Co-Payment dalam Asuransi Kesehatan

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan, Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 sudah diterbitkan sejak 19 Mei 2025.

Adapun, salah satu latar belakang penerbitan SEOJK itu adalah untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum.

Ogi berharap efisiensi ini dapat memitigasi dampak dari inflasi medis dalam jangka panjang.

"Sehingga biaya kesehatan masih dapat dibiayai secara bersama baik melalui skema penyaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial," kata dia dalam konferensi pers Rapat Dewan Komisioner OJK, ditulis Rabu (4/6/2025).

Selain itu, ia menyebut, SEOJK yang baru ini juga bertujuan untuk mendorong pembenahan ekosistem asuransi kesehatan dengan penerapan praktik pengolahan risiko yang lebih baik.

Adapun, sejak awal tahun, perusahaan asuransi memang telah menyesuaikan tarif premi asuransi kesehatan dengan inflasi medis yang terus meningkat.

Hal itu perlu dilakukan untuk dapat menjaga keberlanjutan bisnis di tengah tingginya klaim kesehatan yang tinggi.